検査の説明と同意書
（患者氏名） ○○○○ 殿
１．検査に関する説明
１．検査の名称
くも膜下出血 |
２．症状について
意識障害 |
３．検査の必要性と危険性について
出血の原因検索、再出血 |
４．麻酔（全身、脊髄、局所）の必要性と危険性について
（無記入） |
５．検査後の処置について
安静 |
６．検査による合併症と偶発症について
造影剤アレルギー、再出血 |
７．その他
（無記入） |
私は、現在の疾病の診療に関して、上記の説明を受け、十分に理解した上で検査を受けることに同意いたしました。
平成 年 月 日
○×病院
説明医師氏名 脳外科 ○○○○（署名）
患者氏名 ○○○○（家族代筆署名と押印）
家族等氏名（患者との続柄 ○○○○）
○○○○（署名と押印）
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