2000年6月5日A男が手術を受ける際のものです。
 B5版で、裏面は白紙です。


手術の説明と同意書

説明医師名 脳神経外科 ○○○○

1.手術の名称
 脳動脈瘤クリッピング
2.症状について
 意識障害
3.手術の必要性と危険性について
 脳動脈瘤破裂
4.麻酔(全身、脊髄、局所)の必要性と危険性について
 全身麻酔
5.手術後の処置と合併症について
  (無記入)
6.その他の治療方法について
  (無記入)
7.その他
  (無記入)

 私は、現在の疾病の診療に関して、上記の説明を受け、十分に理解した上で手術を受けることに同意いたします。

平成12年6月5日

○×病院長 殿

患者氏名 ○○○○(家族代筆署名と押印)
家族など代理人 ○○○○(署名と押印)
(患者との関係 ○○○○)