2000年6月5日A男が手術を受ける際のものです。
　A4版で、裏面にはやや小さいサイズの印字で「輸血と血漿製剤の輸注に関する説明書（平成10年9月作成版）」が印刷されています。


輸血と血漿製剤の輸注に関する同意書

説明医師名　脳神経外科　○○○○


１．輸血・輸注の必要性
　治療に際して輸血・輸注が必要になること、または、その可能性があること。
　おもな理由：手術、出血
２．起こりうる副作用等
　輸血・輸注による感染症（ウイルス肝炎、エイズなど）や免疫副作用（輸血後GVHD、溶血反応、発熱、じんま疹など）などの完全な回避は困難であること。
３．予定される輸血・輸注の種類、量と頻度
　　（無記入）
４．輸血には、a)献血による同種血輸血と、b)自分の血液を用いる自己血輸血とがあること。自己血の場合も、不足すれば同種血の併用があり得ること。
５．輸血・輸注に関する検査
　輸血・輸注後の健康管理と副作用の有無をみるため、２〜３ヶ月後にウイルス検査（エイズを含む）や肝機能検査などを行うことが望ましいこと。
６．その他留意点
　　（無記入）

　私は、現在の疾病の診療に関して、説明書に基づいて説明を受け、十分に理解した上で輸血・輸注を受けることに同意いたします。

平成12年6月5日

○×病院長　殿

患者氏名　○○○○（家族代筆署名と押印）
家族など代理人　○○○○（署名と押印）
（患者との関係　○○○○）

※署名があれば捺印は不要
※患者の署名があるときは代理人の署名は不要