2000年6月13日A男が検査を受ける際のものです。
B5版で、裏面は白紙です。
検査の説明と同意書
(患者氏名) ○○○○ 殿
T.検査に関する説明
1.検査の名称
脳動脈撮影
2.症状について
意識障害
3.検査の必要性と危険性について
脳血管レン縮の有無
4.麻酔(全身、脊髄、局所)の必要性と危険性について
全身及び局所麻酔。
センター使用薬の継続使用
5.検査後の処置について
bed上臥位
6.検査による合併症と偶発症について
脳塞栓の可能性
7.その他
(無記入)
私は、現在の疾病の診療に関して、上記の説明を受け、十分に理解した上で検査を受けることに同意いたしました。
平成12年6月12日
○×病院
説明医師氏名 脳外科 ○○○○(医師署名)
患者氏名 ○○○○(家族代筆署名と押印)
家族等氏名 (患者との関係 ○○○○)
○○○○(署名と押印)